Case History Form Hindi

रोगी पंजीकरण संख्या (क्लीनिक से मिलेगा)-

रोगी का नाम-

लिंग-पुरूषस्त्री

उम्र-

वैवाहिक स्थिति-विवाहितअविवाहित

व्यवसाय-

ई मेल-

मोबाइल नम्बर-

व्हाट्सएप्प नंबर-

वैकल्पिक नंबर-

पूरा पता-

घर नंबर/गांव/मोहल्ला-

शहर-

राज्य/प्रांत-

पिन कोड/ज़िप/पोस्टल कोड-

देश-

निकट-

पोस्ट ऑफिस-

रोगी की विस्तार से क्रम से सभी परेशानियां व प्रत्येक परेशानी कितने दिनों से है,विस्तार से नीचे लिखें- परेशानी/रोग.................... कितने .... वर्ष/....माह/....दिन से है। रोग कैसे बढ़ता या कम होता है।-

वर्तमान रोग में यदि दर्द है तो दर्द मूल/एक ही स्थान पर बना रहता है या शरीर में अन्य स्थान पर भी जाता है।आपके अनुसार दर्द का कारण क्या है?-

वर्तमान रोग या परेशानी कब और कैसे बढ़ता है (दिन/रात/समय/विशेष परिस्थिति)-

वर्तमान रोगों में रोगी को आराम कैसे व किस समय मिलता है (लेटने/सोने/विशेष परिस्थिति/दवा आदि )-

मरीज का डॉक्टर/चिकित्सा संस्थान से पहले यदि किसी बीमारी का 1 माह से अधिक समय तक कोई इलाज लिया हो/ चल रहा हो। कभी अस्पताल में भर्ती हुए/कोई सर्जरी/गम्भीर बीमारी का इलाज हुआ है,कोई एलर्जी आदि हो,तो विस्तार से लिखें-

अभी तक चिकित्सक/विशेषज्ञ ने आपको आपकी बीमारी के बारे में क्या-क्या जानकारी दिया है-

रोगी की सबसे पुरानी एवं वर्तमान जाँच रिपोर्ट ब्लड टेस्ट/यूरीन टेस्ट/MRI/CT/X RAY/अल्ट्रासाउंड/न्यूरोलॉजी व अन्य कोई जाँच रिपोर्ट-

चिकित्सा जांच रिपोर्ट साझा करें-

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रोगी द्वारा बीमारी की समस्या समझाने का 3 मिनट का वीडियो साझा करें। वीडियो में निम्नलिखित बिंदुओं को शामिल करें: तारीख और रोगी पंजीकरण संख्या अपने समस्याओं को विस्तार से समझाएं, 2-3 मिनट के वीडियो में बीमारी की शुरुआत से अब तक का विवरण दें। अपनी बीमारी के लक्षणों का सही तरीके से वर्णन करें।

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नोट: रोगी हमारे क्लिनिक पर ब्रेन फंक्शन और बीमारी से संबंधित रक्त परीक्षण, फंक्शनल एमआरआई, एफ-डोपा PET स्कैन, ईएमजी, एनसीवी, ईईजी और अन्य जांच के लिए उपचार के दौरान आ सकते हैं। कृपया विजिट करने से पहले अपॉइंटमेंट अवश्य लें।

डॉ. जितेंद्र शुक्ला संजीवनी होम्योपैथी

पता: शॉप नं. 209, 2nd फ्लोर, फेलिक्स स्क्वायर, आईसीआईसीआई बैंक के ऊपर, लू लू मॉल रोड के पास, सेक्टर B, सुषांत गोल्फ सिटी, लखनऊ - 226030

क्लिनिक का समय: सुबह 10 बजे से शाम 7 बजे तक

हेल्पलाइन नंबर: 9305555066 | 9305055558 | 9336665554

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Dr. Jitendra Shukla

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