Dr. Jitendra Shukla
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डिस्टोनिया रोग – केस हिस्ट्री फॉर्म
📝 डिस्टोनिया रोग – केस हिस्ट्री प्रश्नावली
📌 रोगी की जानकारी
नाम:
आयु:
लिंग:
मोबाइल नंबर:
व्हाट्सएप नंबर:
ईमेल (यदि हो):
पूरा पता:
पिन कोड:
🧠 मुख्य शिकायतें (Chief Complaints)
1. आपको कौन-कौन से लक्षण हो रहे हैं?
(जैसे – मांसपेशियों में ऐंठन, शरीर का अचानक मुड़ जाना, गर्दन टेढ़ी होना, हाथ या पैर का मुड़ जाना, आंख झपकना, चेहरा खिंचना)
2. ये लक्षण किस अंग/शरीर के हिस्से में हो रहे हैं?
गर्दन (Cervical Dystonia)
आंख (Blepharospasm)
चेहरा (Oromandibular Dystonia)
हाथ/उंगली (Writer's cramp आदि)
पैर
पूरा शरीर
3. लक्षण कब से शुरू हुए हैं?
(समय अवधि – कितने महीने/साल से)
4. क्या लक्षण स्थायी रहते हैं या समय-समय पर आते हैं?
लगातार रहते हैं
आते-जाते रहते हैं
5. क्या कोई विशेष क्रिया करने पर लक्षण बढ़ते हैं (जैसे लिखना, बोलना, चलना आदि)?
हां
नहीं
🧍♂️ लक्षणों की प्रकृति (Nature of Symptoms)
6. क्या लक्षणों के दौरान दर्द भी होता है?
हां
नहीं
7. क्या लक्षण नींद के दौरान भी बने रहते हैं?
हां
नहीं
8. क्या लक्षण किसी आरामदायक पोजिशन या ध्यान भटकाने से कम हो जाते हैं?
हां
नहीं
9. क्या किसी एक हाथ/पैर या शरीर के एक ही हिस्से में लक्षण हैं?
हां, एक तरफ
दोनों तरफ
बदलते रहते हैं
🧾 पूर्व चिकित्सा और पारिवारिक इतिहास (Medical & Family History)
10. क्या आपने किसी डॉक्टर को अब तक दिखाया है?
हां
नहीं
यदि हां, तो कौन सा इलाज/दवा ली और उसका क्या असर हुआ?
11. क्या परिवार में किसी को डिस्टोनिया या कोई न्यूरोलॉजिकल बीमारी है?
हां
नहीं
यदि हां, तो रिश्ता बताएं:
12. क्या आपको कोई अन्य बीमारी है?
डायबिटीज
थायरॉइड
हाई ब्लड प्रेशर
मानसिक तनाव / डिप्रेशन
🔬 जांच रिपोर्ट (Investigations)
13. क्या आपने अब तक कोई जांच करवाई है?
एमआरआई (MRI)
सीटी स्कैन
ब्लड टेस्ट
यदि हां, कृपया रिपोर्ट व्हाट्सएप या ईमेल द्वारा साझा करें।
💬 अन्य महत्वपूर्ण जानकारी
14. क्या आप अपने दैनिक कार्य स्वयं कर पाते हैं?
हां
नहीं
15. क्या आपको चलते समय संतुलन की समस्या होती है?
हां
नहीं
16. क्या आपने हाल ही में कोई चोट, मानसिक सदमा, या बड़ी सर्जरी करवाई है?
हां
नहीं
यदि हां, तो विवरण दें:
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